原发性卵巢非莫顿淋巴瘤1例及文献复习

1.诊疗文献资料病患者，43岁，因后背酸胀1月初余于2011年8月初4日入我院。病患者既往体健，1994年查出乙肝病毒载有，高血压但会，2010年推测患高心率病，心率最高时140/100mmHg，点状服药，心率控制可，无眩晕等不适。月初经规律性，12岁免疫缺陷，5/30天，LMP2011年7月初6日。G1P1，1994年经阴产一女，孕妇1年放节育环避孕至今。家族史无类似。2011年7月初年初无值得注意诱因后背轻度酸胀不适，无值得注意连续性，不伴腹泻、病症及自觉异常，无发热、盗汗，8月初4日自希伯来人及中后背有约拳头大的无痛性质硬包块，当地医院行B超俾：子宫肌肉瘤；眼部实性包快；眼部积液。8月初4日来我院，医学检查上会眼部左面巨大实性包块，B超上会乳腺，各标记物均在但会范围，完善各项常规检查后，于2011年8月初6日以“眼部包块”在全麻并行剖腹所在位置术，术中见芙蓉胸腔血性冠状动脉有约200ml，宫体前位，表面光滑，大小但会，左面乳腺增大有约10cm×10cm×9cm，质脆，表面表面，血供丰富，色泽暗红，活动度好，左面尿道水肿增粗，爬行于乳腺上，从右方参考资料内外观但会，从右方乳腺与侧肺部稍有粘连。行从右参考资料截肢送快速解剖检查上会从右乳腺恶性失智症。遂行全子宫+双参考资料+眼部支气管清洁术+腹主动脉路旁支气管清洁术+大网膜截肢术+阑尾截肢术。8月初10日术后解剖上会：从右乳腺倾向恶性失智症；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；结论：符合非霍奇金失智症(散发大B线粒体同型)；子宫上皮细胞肉瘤；慢性宫颈炎，双侧眼部支气管不见组织累及，腹主动脉路旁支气管见肉瘤组织累及(2/9)；急性比如说阑尾炎。冠状动脉已确定恶性线粒体。8月初23日内科请示报告B超：从右肾积水(从右肾盂分离1.9cm)；左面输尿管上段扩充(内径0.8cm)；肺部后低回波实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑支气管细菌感染；双侧腹股沟支气管可见(1.1cm×0.3cm)；少量冠状动脉。胸部CT平扫+增强：心肺不见异常。同时将乳腺解剖标本送至本市某著名三甲医院解剖科检查结果后上会：(从右乳腺)B线粒体失智症，倾向非GCB同型散发性大B线粒体失智症；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(有约80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(有约80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非霍奇金失智症(DLBCL，非GCB同型，ⅣA期，IPI3分)[因病患者以支气管内外病变(乳腺)发作，中风20吴宗宪，支气管再度增大并压迫输尿管引起从右肾积水，故为ⅣA期；病患者年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于乳腺，伴有腹主动脉路旁支气管累及致从右肾积水，体能2级，发作时LDH但会，故IPI评分3分]；(2)全子宫、双参考资料、阑尾、大网膜截肢术后+眼部支气管、腹主动脉路旁支气管清洁术后；(3)高心率病1级(低危组)；(4)乙肝病毒载有者。2011年8月初29日骨髓涂片俾增生活跃骨髓像，不见性B淋巴线粒体。8月初31日请示报告腹部B超：左面输尿管上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+增强：腹主动脉从右路旁细菌感染支气管，压迫左面输尿管致从右肾积水可能。于2011年8月初29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月初6日术后1月初自希伯来人及从右下腹一3cm×3cm包块，9月初9日从右下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月初6日术后1月初自希伯来人及从右下腹一3cm×3cm包块，9月初9日从右下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9月初20日行CHOPE方案第二次化疗，9月初20日请示报告腹部B超：左面输尿管中上段强回波，考虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴左面输尿管上段扩充，从右肾积水，浅表支气管及肺部后支气管不见值得注意细菌感染，从右下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也上会浅表支气管及肺部后支气管不见值得注意细菌感染，行从右下腹肿块穿刺术证实为从右下腹股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块值得注意缩小。目前诊疗病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中。2.讨论2.1发病率及病因乳腺恶性失智症可分为2种性质，即原发性和继发性。原发性乳腺非霍奇金失智症罕见，占所有NHL的0.5%，占所有乳腺恶性的1.5%。原发于乳腺占所有乳腺NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于乳腺的失智症占同期女性失智症的0.2%；李洪君等报道，乳腺NHL占所有NHL的0.66%，占同期乳腺恶性的0.4%~1.06%，原发于乳腺的失智症占同期女性失智症0.4%。原发性乳腺NHL以B线粒体同型较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统失智症属结内外失智症，发病部位以乳腺、宫颈为主，内外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结内外同型近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金失智症与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩充症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金失智症的发生有关。此内外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎均可增加患失智症的危险性。2.2诊疗表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以眼部包块为主诉，也可以腹泻、腹胀、闭经、子宫出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性乳腺恶性表现相似，诊疗表现缺乏特异性，术前诊断十分困难。明确诊断需依靠解剖结果，但即使解剖诊断也有困难，需与乳腺颗粒线粒体肉瘤、无性线粒体肉瘤、间变性小线粒体癌、原始神经内外胚叶及乳腺小线粒体恶性、白血病乳腺受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫组织化学方法，如LCA(白线粒体共同抗原LCA可区分恶性失智症与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性乳腺失智症的5项标准：(1)局限于乳腺，或以乳腺为主，可侵犯邻近器官或支气管；(2)骨髓和内外周血中无异常线粒体；(3)乳腺原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无失智症史；(5)解剖组织学证实为恶性失智症。本例病患者术前血常规不见幼稚线粒体，术中见乳腺包块，术后解剖俾从右乳腺弥慢性大B线粒体肉瘤。骨髓穿刺上会不见性B淋巴线粒体，符合原发性乳腺非霍奇金失智症。目前非霍奇金失智症最常用的诊疗分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金失智症，但因非霍奇金失智症的播散途径与霍奇金失智症不同，故也有采用FIGO分期，该方法为医学的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定病患者的最后分期。生殖系统失智症易误诊，初步诊断多为医学，本组术前考虑为乳腺癌，也证明了诊断的不易。标记物CA125对乳腺失智症的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文病患者所有标记物均但会，因病例数较少，尚不能得出结论。乳腺NHL多为大无裂大线粒体、小线粒体或混合线粒体同型，B线粒体来源。此内外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据病患者年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、诊疗分期、结内外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危同型(0或1分)和中低危同型(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中高危同型(3分)和高危同型(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其术前诊断困难，故目前多采用以手术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手术，手术可明确解剖类同型，因其诊疗表现与乳腺上皮性癌相似，术前难以确诊，多数是于术中送快速解剖诊断，如本例病患者。手术方式可采取单侧参考资料、大网膜截肢或全子宫、双参考资料及大网膜截肢，如有细菌感染支气管一并清洁，如为晚期应行线粒体减灭术，尽可能行眼部支气管清洁术+腹主动脉路旁支气管清洁术+大网膜截肢术+阑尾截肢术，局限于单侧的年轻病患者可行保留生育功能的手术，需行对侧参考资料活检，术后辅以化疗。经减灭术后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性失智症比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后诊疗症状常可完全消失，但是许多亚诊疗病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文病患者选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发病患者，可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干线粒体移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B线粒体来源的乳腺NHL有益。2.4预后影响预后的因素有诊疗分期、解剖类同型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，乳腺失智症多为晚期失智症全身播散的局部表现，具有急性腹胀、腹泻、全身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的病患者治愈率高，疾病进展及非B线粒体同型病患者预后不良，分期偏低、B线粒体类同型的原发乳腺失智症预后普遍良好。Fox等分析34例乳腺失智症的治疗后认为，手术加术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，术后有病灶残留者或复发病例，可考虑放疗，全芙蓉大野及腹主动脉路旁放疗。乳腺NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的乳腺NHL病患者，有作者报道可用比如说化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道术中截肢的乳腺组织妥善冰冻，日后病患者痊愈后可再行乳腺移植手术。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中易出现生殖系统以内外器官受累。Dao认为，原发性乳腺NHL较其他结内外失智症更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与乳腺NHL恶性程度高且早期不易被推测有关；其次为子宫、宫颈及内外阴的NHL，预后相对较好，T线粒体来源较B线粒体来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结内外失智症，也低于相应部位的上皮性乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌及内外阴癌。本例病患者为原发散发大B线粒体同型，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

编辑： 马